口腔病历材料分析（一份完整口腔病历范文）

今天给各位分享口腔病历材料分析的知识，其中也会对一份完整口腔病历范文进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站，现在开始吧！

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病历书写的基本要求（1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。（2）内容记述一律用汉字，计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。（3）有关度量衡单位必须用法定计量单位。

口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

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初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

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1、是互相检查，所以你要写的只是门诊病例不论是什么人都有口腔问题最简单的就是结石和牙龈炎症，所以不可能会有完全正常的例子：主诉（CC）：口腔不适1天。

2、（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

3、第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

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4、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

5、仔细审读病历，不要先下诊断结论。现病史有关病史过敏史体格检查X线，冷热诊等实验室检查将给你的资料，与所学知识对号入座。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

现病史（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

我估计你的***行不通，因为病历只是一种参考。要请***需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊***条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

病史采集是对患者以往病症的描述，当然也包过患者对病情的自述，以及医学检查结果等一系列调查收集的过程。病历分析是针对各项医学检查的结果的具体研究。说白了就是一个收集资料另一个是收集资料后的研究工作。

（一）诊断这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分：主诉、病史、查体和***检查，应循序阅读、分析。主诉主诉很简短，往往只有两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。

两者虽都是医学鉴定的手段，但不是一个概念，前者是通过书面材料进行鉴定，后者是通过生物样本进行鉴定，出鉴定结果时候这两个鉴定手段都会被考虑到。但也有特殊情况，会单独以一种手段出结果。

[病例分析]某患者，男，25岁。左下后牙肿痛5天。检查：右下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。x线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。

（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。

根据病历来判断，前四项诊断基本成立。最后一项“急性肾功能衰竭”有待进一步检查，靠目前所提供的检查结果不能诊断。患者应该是在二级以下医院做的检查，化验单[_a***_]不全，描述不规范。

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